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    中國職工保險互助會《在職職工重大疾病互助保障活動實施細則》(一年期)
    發布時間:2021-04-18

    為緩解職工因首次確診患上本活動所列疾病導致醫療費用支出增加和收入減少帶來的經濟負擔,根據《中國職工保險互助會職工互助保障辦法》的規定,制定《在職職工重大疾病互助保障活動(以下簡稱“本活動”)實施細則》。

    第一條 活動的基本內容
    參加本活動后,在互助保障有效期內會員首次確診患有本活動所列的30類重大疾病的一類或多類時,會員可按照本活動有關規定領取互助金,用于緩解會員家庭經濟困難。

    第二條 參加本活動的條件和辦法

    凡身體健康,能夠正常參加所在單位工作,年齡在16至60周歲的在職職工(含正式職工、合同制職工、聘用期超過一年的臨時職工),都可以通過其所在單位的工會向中國職工保險互助會(以下簡稱“本會”)北京辦事處(以下簡稱“辦事處”)申請參加本活動,成為本會會員。

    參加本活動時已辦理正式退休手續的或非本單位職工不可參加本活動。

    為保證會員享有公平的權益,本會只接受由基層工會統一組織職工參加本活動。參加本活動的職工不得少于全體職工的80%;100人以下的單位要全體參加。

    第三條 參加本活動的規定

    1.參加本活動會費標準為每人40元(每份),交納會費后互助保障期在約定時間統一生效?;ブU掀谝唤浬е型静坏猛顺霰净顒?。

    2.本活動保障期為一年,期滿續保另辦手續。保障期滿后,無論會員是否已享受互助金待遇,所交納會費不再返還。

    3.會員所在單位應提供參加本活動的會員名單,包括:姓名、性別、身份證號碼等信息。

    4.在互助保障期內會員最多參加四份重大疾病類保障活動,超出次數視為無效。對已參加活動的單位,本保障期內新增人員參加活動原則上將在下一保障期單位續保時統一辦理。參加本活動,同一單位必須同等份數。

    5.參加本活動的會員在約定生效的互助保障期開始之日起,執行60日(含本數,下同)的觀察期?;ブU掀跐M后,符合參加條件的會員在15日內按原份數繼續參加本活動將不再受上述期限的限制,超過15日后續保仍須執行觀察期。

    新增的份數一律執行觀察期(含互助保障期未滿而新增份數),保障待遇從保障活動生效日起計算。

    首次確診時間以病理檢驗報告診斷日期為準。

    第四條 參加本活動的待遇和相關規定

    1.重大疾病保障待遇

    1)在本活動生效30日(含)內,會員首次確診患有30類重大疾病的一類或者多類時,不享受領取重大疾病的互助金待遇;

    2)在本活動生效30日后60日(含)內,會員首次確診患有30類重大疾病的一類或者多類時,可以一次性領取慰問金500元(每份),本期重大疾病保障待遇終止;

    3)在本活動生效60日(不含)后,會員首次確診患有上述30類重大疾病中的一類或者多類時,可以一次性領取重大疾病互助金10,000元(每份),本期重大疾病保障待遇終止;確診為原位癌的,給予慰問金2,000元(每份);

    4)參加本活動前已患有本活動規定的一類或多類重大疾病的會員,對既往疾病不再享受重大疾病保障待遇;

    5)對參加本活動并按照規定領取互助金的會員,互助保障期滿后再次續保時,對既往疾病不再享受重大疾病保障待遇。

    2.本活動所指的重大疾病包括以下30類:

    1)急性心肌梗塞

    指因冠狀動脈阻塞導致的相應區域供血不足造成部分心肌壞死。須滿足下列至少三項條件:①典型臨床表現,例如急性胸痛等;②新近的心電圖改變提示急性心肌梗塞;③心肌酶或肌鈣蛋白有診斷意義的升高,或呈符合急性心肌梗塞的動態性變化。

    2)冠狀動脈搭橋術(或稱冠狀動脈旁路手術)

    指為治療冠狀動脈疾病而必須接受心臟外科的開胸冠狀動脈血管搭橋(旁路)手術。

    3)原發性惡性腫瘤(類)

    指組織細胞異常增生的惡性腫瘤,一般經病理檢驗或血液病檢查確定符合國家衛生部“國際疾病傷殘及死因分類標準”屬于惡性腫瘤的疾病。

    4)慢性腎衰竭(尿毒癥)

    指因兩個腎臟慢性且不可復原地衰竭(肌酐清除率小于15%),而且必須接受定期血透、腹透治療。

    5)重要器官移植

    指被保障人接受腎臟、心臟、肺、胰臟、肝臟或骨髓移植,其他器官或組織的移植不屬于本活動保障范圍。

    6)白血病

    指惡性白血球過多癥,出現全身臟器轉移,經治療仍喪失勞動能力和生活自理能力者,但慢性淋巴性白血病除外。

    7)顱內原發腫瘤手術

    指對生長在顱腔內的腫瘤(不包括動靜脈瘤、肉芽腫、囊腫、血腫)施行開顱摘除手術(不包括伽馬刀等非開顱摘除手術)。

    8)嚴重燒、燙傷

    指燒、燙傷面積占30%以上;其中Ⅲ度以上燒、燙傷面積占10%以上,或者燒、燙傷面積不足30%,但有下列情況之一者:①全身病情較重或已有休克者;②有復合傷、合并傷或化學中毒者;③重度吸入性損傷。

    9)截癱

    指由于中樞神經系統或脊髓疾?。顾杌蚰X原發疾病,包擴脊髓良性腫瘤、脊髓空洞癥、大腦癱、脊髓血管瘤)導致肢體感覺運動障礙及兩便功能障礙者。

    10)肢體缺失

    同一肢體自踝關節或腕關節近端(含踝或腕關節)以上完全性斷離。

    11)嚴重運動神經元病

    是一組中樞神經系統及中樞神經系統運動神經元的進行性變性疾?。òㄟM行性脊肌萎縮癥、進行性延髓麻痹癥、原發性側索硬化癥、萎縮性側索硬化癥),致使自主生活能力完全喪失。

    12)雙目失明

    指因疾病導致雙眼視力永久不可逆性喪失,雙眼中較好眼須滿足下列至少一項條件:①眼球缺失或摘除;②矯正視力低于0.02(采用國際標準視力表,如果使用其它視力表應進行換算);③視野半徑小于5度。

    13)語言能力喪失

    指因疾病導致完全喪失語言能力,經過積極治療至少12個月(聲帶完全切除不受此時間限制),仍無法通過現有醫療手段恢復。

    精神心理因素所致的語言能力喪失不在保障范圍內。

    14)重癥帕金森病

    是一種中樞神經系統的退行性疾病,臨床表現為震顫麻痹、共濟失調等。須滿足下列全部條件:①藥物治療無法控制病情;②自主生活能力完全喪失,無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。

    繼發性帕金森綜合征不在保障范圍內。

    15)嚴重阿爾茨海默病

    指因大腦進行性、不可逆性改變導致智能嚴重衰退或喪失,臨床表現為明顯的認知能力障礙、行為異常和社交能力減退,其日常生活必須持續受到他人監護。須由頭顱斷層掃描(CT)、核磁共振檢查(MRI)或正電子發射斷層掃描(PET)等影像學檢查證實,且自主生活能力完全喪失,無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。

    神經官能癥和精神疾病不在保障范圍內。

    16)心臟瓣膜移植術

    指為治療心臟瓣膜疾病,實際實施了開胸進行的心臟瓣膜置換或修復的手術。

    17)系統性紅斑狼瘡

    腎臟病理診斷符合世界衛生組織(WHO)對狼瘡算性腎炎分類中的第3,4,5,6型。

    嚴重系統性紅斑狼瘡性腎?。合到y性紅斑狼瘡是累及多系統、多器官的具有多種自身抗體的免疫性疾病。系統性紅斑狼瘡性腎病,又稱為狼瘡性腎炎,是系統性紅斑狼瘡累及腎臟,造成腎功能損傷。須由腎臟病理學檢查結果證實或經臨床確診,并符合下列WHO診斷標準定義的Ⅲ型至Ⅴ型狼瘡性腎炎。

    世界衛生組織(WHO)狼瘡性腎炎分型:Ⅰ型(微小病變型):鏡下陰性,尿液正常;Ⅱ型(系膜病變型):中度蛋白尿,偶有尿沉渣改變; Ⅲ型(局灶及節段增生型):蛋白尿,尿沉渣改變;Ⅳ型(彌漫增生型):急性腎炎伴有尿沉渣改變或腎病綜合征;Ⅴ型(膜型):腎病綜合征或重度蛋白尿。

    其它類型的紅斑性狼瘡,如盤狀狼瘡,僅累及血液及關節等其它系統的系統性紅斑狼瘡不在保障范圍內。

    18)急性或亞急性重癥肝炎

    指因肝炎病毒感染引起肝臟組織彌漫性壞死,導致急性肝功能衰竭,且經血清學或病毒學檢查證實,并須滿足下列全部條件:

    ①重度黃疸或黃疸迅速加重;

    ②肝性腦??;

    ③B超或其它影像學檢查顯示肝臟體積急速萎縮;

    ④肝功能指標進行性惡化。

    19)慢性肝功能衰竭失代償期

    指因慢性肝臟疾病導致肝功能衰竭。須滿足下列全部條件:

    ①持續性黃疸;

    ②腹水;

    ③肝性腦??;

    ④充血性脾腫大伴脾功能亢進或食管胃底靜脈曲張。

    因酗酒或藥物濫用導致的肝功能衰竭不在保障范圍內。

    20)嚴重重癥肌無力

    指一種神經與肌肉接頭部位傳遞障礙的自身免疫性疾病,臨床特征是局部或全身橫紋肌于活動時易于疲勞無力,顱神經眼外肌最易累及,也可涉及呼吸肌、下肢近端肌群以至全身肌肉。且須滿足下列全部條件:

    ①經藥物或胸腺手術治療一年以上無法控制病情,喪失正常工作能力;

    ②出現眼瞼下垂,或延髓肌受累引起的構音困難、進食嗆咳,或由于肌無力累及延髓肌、呼吸肌而致機體呼吸功能不正常的危急狀態即肌無力危象;

    ③癥狀緩解、復發及惡化的交替出現,臨床接受新斯的明等抗膽堿酯酶藥物治療的病史。

    21)嚴重多發性硬化癥

    指因中樞神經系統脫髓鞘疾病,導致不可逆的運動或感覺功能障礙,臨床表現為視力受損、截癱、平衡失調、構音障礙、大小便機能失調等癥狀。不可逆指運動或感覺功能障礙初次診斷后需持續180天以上。

    須由斷層掃描(CT)、核磁共振檢查(MRI)或正電子發射斷層掃描(PET)等影像學檢查證實,且須滿足下列全部條件:

    ①明確出現因視神經、腦干或脊髓損傷等導致的上述臨床癥狀;

    ②散在的、多樣性的神經損傷;

    ③上述臨床癥狀反復發作、惡化及神經損傷的病史紀錄。

    22)深度昏迷

    指因疾病或意外傷害導致意識喪失,對外界刺激和體內需求均無反應,昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分級(Glasgow coma scale)結果為5分或5分以下,且已經持續使用呼吸機及其它生命維持系統96小時以上。

    因酗酒或藥物濫用導致的深度昏迷不在保障范圍內。

    23)雙耳失聰

    指因疾病或意外傷害導致雙耳聽力永久不可逆性喪失,在500赫茲、1000赫茲和2000赫茲語音頻率下,平均聽閾大于90分貝,且經純音聽力測試、聲導抗檢測或聽覺誘發電位檢測等證實。

    24)嚴重原發性肺動脈高壓

    指不明原因的肺動脈壓力持續性增高,進行性發展而導致的慢性疾病,已經造成永久不可逆性的體力活動能力受限,達到美國紐約心臟病學會心功能狀態分級IV級,且靜息狀態下肺動脈平均壓超過30mmHg 。

    25)腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥

    指因患腦炎或腦膜炎導致的神經系統永久性的功能障礙。神經系統永久性的功能障礙,指疾病確診 180 天后,仍遺留下列一種或一種以上障礙:

    ①一肢或一肢以上肢體機能完全喪失;

    ②語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失;

    ③自主生活能力完全喪失,無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。

    26)腦中風后遺癥

    指因腦血管的突發病變引起腦血管出血、栓塞或梗塞,并導致神經系統永久性的功能障礙。神經系統永久性的功能障礙,指疾病確診180天后,仍遺留下列一種或一種以上障礙:

    一肢或一肢以上肢體機能完全喪失;

    語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失;

    自主生活能力完全喪失,無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。

    27)嚴重腦損傷

    指因頭部遭受機械性外力,引起腦重要部位損傷,導致神經系統永久性的功能障礙。須由頭顱斷層掃描(CT)、核磁共振檢查(MRI)或正電子發射斷層掃描(PET)等影像學檢查證實。神經系統永久性的功能障礙,指腦損傷180天后,仍遺留下列一種或一種以上障礙:一肢或一肢以上肢體機能完全喪失;語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失;自主生活能力完全喪失,無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。

    28)重型再生障礙性貧血

    指因骨髓造血功能慢性持續性衰竭導致的貧血、中性粒細胞減少及血小板減少。須滿足下列全部條件:

    骨髓穿刺檢查或骨髓活檢結果支持診斷;

    外周血象須具備以下三項條件:1)中性粒細胞絕對值0.5×109/L;2)網織紅細胞<1%;3)血小板絕對值20×109/L。

    29)主動脈手術

    指為治療主動脈疾病,實際實施了開胸或開腹進行的切除、置換、修補病損主動脈血管的手術。主動脈指胸主動脈和腹主動脈,不包括胸主動脈和腹主動脈的分支血管。

    動脈內血管成形術不在保障范圍內。

    30)系統性硬化?。ㄓ财げ。?/span>

    一種以皮膚、血管和內臟器官出現異常纖維化為特征的系統性結締組織病,表現為進行性的皮膚和內臟器官的膠原化和纖維化,以及伴有皮膚和器官損害的阻塞性血管?。ㄑ芩ㄈ?。須經相關??浦魅渭夅t師確診且需提供下列一項或一項以上內臟器官受累的檢查報告及診療記錄:

    肺臟:肺部病變進而發展為肺動脈高壓、肺心??;

    腎臟:腎臟受損導致出現腎功能不全。

    第五條 下列原因,會員不享受本活動的保障待遇

    1.戰爭、軍事行動、暴動、恐怖活動或者其他類似的武裝叛亂期間;

    2.原子能、核能裝置的污染或輻射造成的疾??;

    3.不可抗力的自然災害;

    4.違法犯罪行為,從事違法、犯罪活動期間或者被依法拘留、服刑期間;

    5.故意行為,挑釁而導致的打斗、被襲擊或被謀殺;

    6.會員或其所在單位故意隱瞞、偽造或篡改病史、病歷以及其他欺騙行為;

    7.酗酒或者受酒精、毒品、管制藥品影響;

    8.酒后駕駛、無有效駕駛執照駕駛、駕駛無有效行駛證或者駕駛與駕照不符的機動交通工具;

    9.醫療事故導致的;

    10.不孕不育治療、人工受精、懷孕、分娩(含難產)、流產、墮胎、節育(含絕育);

    11.所有由精神科疾病導致的;

    12.非認可的醫療機構;

    13.會員在參加本活動前已經或曾經患有本活動所列疾病的任何一類或多類,或由其它疾病轉移致使會員患有本活動所列疾??;

    14.醫院誤診;

    15.工傷、生育、職業病、由責任方承擔的或者其他非疾病原因導致的。

    第六條 互助金的受領人

    重大疾病慰問金、互助金由會員本人受領。

    第七條 互助金的申領手續

    會員自首次確診患有30類重大疾病之日起,應在10日內告知辦事處以便進行調查。

    會員首次確診患有30類重大疾病的一類或多類,通過其所在單位工會向辦事處申請領取互助金時應提交下列資料:

    1.會員通過其所在單位工會向辦事處申請領取互助金時,應填寫《互助金申請書》,提供完整的事件經過書面說明、會員的身份證復印件、會員本人的工會會員互助服務卡復印件(或銀行卡號及開戶行名稱);

    2.由二級以上醫療機構出具的住院病案首頁,入院、出院記錄(需加蓋醫院病案室專用章),以及需要由會員提供的其他證明材料;

    3.會員申請領取重大疾病互助金時,應同時提供本會指定或認可的二級以上醫療機構出具的附有病歷、必要病理檢驗報告、血液檢驗及其他科學診斷報告的診斷書、手術證明及病歷調查委托書等;

    4.其他必要文件或證明;

    5.會員自疾病確診之日起,兩年內不向辦事處提交互助金申領手續的,視同為放棄申請互助金的權利。

    第八條 其他約定事項

    1.本活動所指的重大疾病按照國家有關疾病診斷標準判定。

    2.無論是否已經參加本會其他互助保障活動,會員首次參加本活動均需重新執行觀察期的規定。

    3.為維護全體會員權益,本活動隨社會經濟發展狀況及國家有關政策變化將進行適當調整。

    4.對本活動執行中有關內容發生爭議,由中國職工保險互助會專家委員會進行最終裁定。



    附表

    《在職職工重大疾病互助保障活動》(一年期)待遇標準

    (單位:元)

    互助金領取類型

    會費標準

    慰問金

    (31-60日)

    互助金

    (60日后)

    40(一份)

    500

    10000



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